李志春、中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司等健康保险合同纠纷民事一审民事判决书

山东省济南市历城区人民法院

民 事 判 决 书

（2022）鲁0112民初871号

原告：李志春，女，1967年3月12日出生，汉族，住济南市历城区。身份号码3701211967********。

委托诉讼代理人：柳玉良，山东都君律师事务所律师。

被告：中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司，住所地济南市历下区。统一社会信用代码9137010096471813XB，

负责人：孙建，经理。

委托诉讼代理人：罗浩，北京市炜衡（济南）律师事务所律师。

第三人：林子渌，男，1989年4月5日出生，汉族，住济南市历城区。身份号码3701121989********。

原告李志春与被告中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司（以下简称人保财险济南分公司）、第三人林子渌健康保险合同纠纷一案，本院于2021年2月10日立案后，依法适用普通程序，于2022年3月1日公开开庭进行了独任审理。李志春的委托诉讼代理人柳玉良、人保财险济南分公司的委托诉讼代理人罗浩、第三人林子渌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

李志春向本院提出诉讼请求：人保财险济南分公司给付李志春保险金11628.34元。事实与理由：2020年7月16日，李志春之子林子渌以李志春为被保险人向人保财险济南分公司投保“人人安康”百万医疗保险，并支付了1116元保险费，人保财险济南分公司出具了电子保单，有效期自2020年7月17日起至2021年7月16日止。2021年5月30日，李志春身体不适入山东大学齐鲁医院，2021年6月5日出院诊断为结节性甲状腺肿，经居民基本医疗保险报销后，李志春实际支出医疗费21628.34元。因本保险免赔额为1万元，所以本次请求给付保险金11628.34元。李志春于2021年7月6日向人保财险济南分公司申请理赔，其工作人员王惠文签收了理赔资料，但以投保人投保时隐瞒病情为由拒不理赔。李志春认为，投保人与人保财险济南分公司之间成立的人身保险合同合法有效，投保人投保时并不存在故意隐瞒被确诊相关病情的情况。首先，投保人是通过人保财险济南分公司官方网站下单投保，在投保过程中，人保财险济南分公司并未向投保人对健康问卷的内容进行相关的提示说明；其次，林子渌作为普通人，在投保时认为李志春的身体状况符合投保条件，合情合理，不应认定投保人故意隐瞒李志春相关病情；再次，体检结论受很多因素的影响，某一次的体检指标有异常不能说明必定存在相关疾病，且人保财险济南分公司也不能证明李志春的体检状况与确诊的“结节性甲状腺肿”存在任何关联；最后，值得强调的是，投保人在保险期间届满前进行续保，人保财险济南分公司在已经明知李志春健康状况的情况下，仍然接受投保人对李志春的投保并签发保单，亦说明人保财险济南分公司认可李志春的状况符合成为被保险人条件。因此，人保财险济南分公司关于拒绝理赔系因为投保人隐瞒被保险人健康状况的抗辩理由，缺乏事实和法律依据。李志春作为“人人安康”百万医疗保险的被保险人，发生保险事故后有权请求人保财险济南分公司支付相应保险金；《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。故“人人安康”百万医疗保险健康问卷中关于人保财险济南分公司不承担保险责任的条款，不产生效力。综上所述，李志春确诊结节性甲状腺肿时尚在保险期间内，人保财险济南分公司应向李志春给付保险金。

人保财险济南分公司辩称，一、投保人隐瞒李志春的既往病症，主观故意明显，应认定为故意未履行如实告知义务。本案中，李志春提供的山东大学齐鲁医院入院、出院记录显示，发现甲状腺结节3年余，患者3年余前行甲状腺彩超检查，示甲状腺双叶结节。简言之，李志春系投保前已经患有甲状腺结节病症，其属于带病投保,并非合同生效后初次患有，不属于约定的保险责任范围。该病症足以影响保险公司是否同意承保或者提高保险费率，且与保险项目有关的重要事项，对此后事故发生具有严重影响，保险公司有理由根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定解除合同,并不退还保险费。二、根据《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》2.2.1（5）约定，被保险人因在获得被保资格前所患既往症的，保险公司不承担给付保险金责任。三、李志春对其经腹子宫肌瘤摘除手术的病症进行了康复治疗，与本案没有关联性，产生的相关费用亦不属于保险责任范围，应予以扣除。四、相关的体检报告也不符合健康问卷中告知的事项。综上，投保人故意未履行如实告知义务，保险条款对于李志春隐瞒既往病症的情形有明确约定，因此，保险公司不承担赔偿责任，请求依法驳回李志春的诉讼请求。

林子渌述称，同意李志春的意见。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，本院经审理认定事实如下：

2020年7月16日，林子渌作为投保人以其母亲李志春为被保险人，通过网络渠道在人保财险济南分公司投保了“人人安康”百万医疗保险，人保财险济南分公司出具了电子保单，保险单号为PWBK20203701FB00000020。电子保单记载，保障项目为恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%），保险金额2000000元；一般医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%，免赔额10000元），保险金额2000000元；保险期间自2020年7月17日零时起至2021年7月16日二十四时止；保险费1116元。健康告知：被保险人李志春属于首次投保，经投保人投保时告知，其健康状况完全符合以下条件：1.被保险人过去2年内投保人身保险或健康保险时，未曾被保险公司拒保、延期、加费或者附加条件承保。2.被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），或发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议。但因下列情况不属于健康检查结果异常：甲状腺囊肿、甲状腺结节直径小于1厘米、甲状腺结节经穿刺活检证实为良性……。2021年7月16日，林子渌作为投保人以李志春为被保险人，通过网络渠道在人保财险济南分公司投保了“人人安康”百万医疗保险，人保财险济南分公司出具了电子保单，保险单号为PWBK20213701FB00000020，电子保单记载该保单是PWBK20203701FB00000020保单的续保保单。

2021年5月30日至2021年6月5日，李志春因甲状腺结节到山东大学齐鲁医院住院治疗。住院病案的入院记录中记载：“主诉：发现甲状腺结节3年余。现病史：患者3年余前行甲状腺彩超检查，示甲状腺双叶结节。……”李志春在2021年4月26日的甲状腺彩超检查中，结果为“右侧叶探及4.4×3.2cm囊实性结节”。住院病案的出院记录中记载最后诊断为：结节性甲状腺肿，治疗结果为治愈；经腹子宫肌瘤摘除术后，治疗结果为其他。李志春住院期间共支出医疗费用31888.83元，其中医保政策报销10260.49元，个人支付21628.34元。2021年7月6日，李志春请求人保财险济南分公司支付保险金被拒付。

根据人保财险济南分公司提交的《人人安康医疗保险条款》，第2.2.1条约定“被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：……（5）在获得被保资格前所患既往症（释义见8.26）及保险单中特别约定的除外疾病；……”第8.26条约定“既往症指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：1.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3.被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。投保人在投保时告知保险人，经保险人审核同意并在保险单中单独载明不属于既往症的疾病或病症，不属于本保险合同约定的既往症。”

本院认为，林子渌与人保财险济南分公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按约履行。本案的争议焦点为林子渌作为投保人是否履行了如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。综合本案情况，本院认定林子渌作为投保人不存在故意不履行如实告知义务的情形，理由如下：其一，住院病案记载的患者主诉部分内容，需结合案件其他证据情况予以综合判断，不能单独作为认定投保人违反如实告知义务的直接依据。其二，保险单的健康告知事项中记载“被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常”或“发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议”，没有证据证明李志春在投保时的过去1年内进行健康检查且医生提出进一步复查、治疗或手术建议。其三，保险单的健康告知事项中记载“甲状腺囊肿、甲状腺结节直径小于1厘米”不属于健康检查结果异常，即便在投保时李志春存在甲状腺结节，也没有证据证明投保时李志春的甲状腺结节直径大于1厘米。其四，保险法规定投保人的如实告知义务并不意味着将搜集风险评估有关的信息完全施加于投保人，保险人仍应当承担信息搜集和审查义务，该义务并不因投保人承担如实告知义务而免除。人保财险济南分公司在与林子渌签订保险合同时，除对林子渌进行健康告知外，其作为谨慎的保险人，亦应当尽到一定的审查义务。

《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。人保财险济南分公司在收到李志春给付保险金的请求及理赔资料后，未在三十日内行使合同解除权，即便林子渌存在故意不履行如实告知义务的情形，人保财险济南分公司也因合同解除权的除斥期间经过而消灭。

综上所述，人保财险济南分公司关于林子渌违反如实告知义务为由拒绝赔偿的抗辩理由不能成立。李志春作为案涉保险合同的被保险人，依法享有保险金请求权。李志春在保险期间内患保险合同约定的重大疫病，人保财险济南分公司应当按照合同约定向李志春支付保险金。虽然李志春住院病案的出院记录中记载最后诊断为结节性甲状腺肿、经腹子宫肌瘤摘除术后，但在出院记录的住院情况中，人保财险济南分公司关于扣除该部分费用的抗辩理由，本院不予采纳。对李志春要求人保财险济南分公司支付保险金11628.34元的诉讼请求，本院予以支持。

依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款规定，判决如下：

中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司于本判决生效之日起十日内向李志春支付保险金11628.34元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费90元，减半收取计45元，由中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司负担。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。

审 判 员方震

二〇二二年三月十日

法官助理田瑶

书 记 员王汝瑶